گزارش آنلاین عوارض دارویی

فرم گزارش عوارض ناخواسته داروها (ADR)

1- مشخصات بیمار:
*
*
*
*
2- نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده:
*
*
*
5-سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته بیمار:
*
6- سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...)
9- سرانجام عارضه دارویی:
11- یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده:
12- دارو(های) مشکوک به عارضه:
*
*
*
*
*
داروی دوم مشکوک به عارضه:(در صورت وجود)
13- سایر داروهای مورد مصرف بیمار با ذکر مشخصات کامل فوق:
توضیحات
مشخصات گزارشگر:
*
*
*
*

* = ضروری