گزارش آنلاین عوارض دارویی فرم گزارش عوارض ناخواسته داروها (ADR) 1- مشخصات بیمار: نام و نام خانوادگی: * سن: * جنس: مونث مذکر باردار: وزن بیمار: شماره تلفن: * محل سکونت: * 2- نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده: * 3- تاریخ شروع عارضه دارویی: * 4-عارضه چه مدت ادامه یافته است؟ * 5-سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته بیمار: * 6- سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...) 7-آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟ بلی خیر دارو قطع نشده است 8-آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجدداً ظاهر شده است؟ بلی خیر دارو مجدداً مصرف نگردید 9- سرانجام عارضه دارویی: بهبودی عدم بهبودی نقص عضو مرگ سایر موارد 10- آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟ بلی خیر 11- یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده: 12- دارو(های) مشکوک به عارضه: نام ، شکل و قدرت دارویی: (مثال: ویال سفتریاکسون 500 م گ ) * مقدار ، راه و مورد مصرف (مثال: 500م گ، انفوزیون وریدی، عفونت تنفسی) * تاریخ شروع مصرف : * تاریخ پایان مصرف: * کارخانه سازنده و شماره سری ساخت : * داروی دوم مشکوک به عارضه:(در صورت وجود) نام ، شکل و قدرت دارویی: (مثال: ویال سفتریاکسون 500 م گ ) مقدار ، راه و مورد مصرف (مثال: 500م گ، انفوزیون وریدی، عفونت تنفسی) تاریخ شروع مصرف : تاریخ پایان مصرف: کارخانه سازنده و شماره سری ساخت : 13- سایر داروهای مورد مصرف بیمار با ذکر مشخصات کامل فوق: توضیحات مشخصات گزارشگر: پزشک عمومی پزشک متخصص داروساز پرستار سایر موارد نام و نام خانوادگی گزارشگر: * شماره نظام پزشکی : تلفن تماس: * آدرس کامل پستی گزارشگر: * تاریخ: * * = ضروری