نکات قابل توجه در مسمومیت سالمندان

نکات قابل توجه در مسمومیت سالمندان

ترجمه: دکتر یسنا به منش

(داروساز، کارشناس ستاد مرکزی اطلاع رسانی داروها و سموم)

افراد بالای 65 سال در جامعه جهانی کنونی بخش عمده ای از جمعیت را به خود اختصاص داده اند. در مقوله مسمومیت ها گرچه درصد پائینی از جمعیتی که با مراکز اطلاع رسانی داروها و سموم تماس می گیرند، سالمند می باشند ولی میزان مرگ و میر در این افراد بالاتر از گروههای دیگر است. به عنوان مثال براساس آمار بدست امده از مراکز اطلاع رسانی داروها و سموم امریکا، از میان 2.7% از موارد مسمومیت درسالمندان، 18 تا 21% منجر به مرگ شده است.^1,2,3,4,5  سالمندان نسبت به  دیگر افراد جامعه داروی بیشتری مصرف می کنند (بیش از 25% از مجموع داروی مصرفی کشور آمریکا و دیگر کشورهای توسعه یافته، توسط سالمندان مصرف می شود). ^6,7 علاوه بر این افزایش سن در سالمندان می تواند منجر به تغییراتی شود که استفاده از اقلام غیر دارویی مانند محصولات بهداشت شخصی و تمیز کننده را علاوه بر داروهای مصرفی سالمندان، پرخطر نماید. این تغییرات شامل کاهش تدریجی قدرت حواس مانند بینایی، شنوایی، حس طعم و مزه و بویایی و کاهش حافظه کوتاه مدت و دیگر تغییرات ادراکی می باشد.⁸ همچنین مصرف بسیاری از داروهای معمول می تواند منجر به بروز عوارضی از جمله گیجی شود که این امر مقدمه بروز اشتباه در مصرف دارو شده و شیوع مسمومیت را مانند بروز حوادث در سالمندان افزایش خواهد داد. ⁹

سناریوی معمول بروز مسمومیت در سالمندان عبارت است از، مصرف دوز تکراری، مصرف غیرتعمدی داروی اشتباه به دلیل ضعف در بینایی، مصرف داروی دیگر اعضای خانواده و خوردن آنچه که خوراکی نیست. در نهایت افزایش سن سبب تغییرات فیزیولوژیکی خواهد شد که توانایی سالمند را در متابولیزه نمودن و حذف دارو کاهش می دهد. از این میان می توان به کاهش مایعات کل بدن و حجم بافت عضلانی، افزایش بافت چربی، کاهش عملکرد کبد و کلیه، کاهش آلبومین سرم و بالاتر بودن                      alpha-1-acid-glycoprotein در بدن سالمندان اشاره کرد.^6,7,10  همچنین سالمندان خصوصاً زمانیکه چند دارو را همزمان مصرف می نمایند بیشتر در معرض خطرات ناشی از  عوارض جانبی داروها و تداخلات دارویی می باشند و ممکن است متحمل نتایج بدی از بروز عارضه جانبی یا سمیت ناشی از کاهش ظرفیت و کاهش قدرت بازسازی بدن شوند.^11,12,13                                                                                                             

تغییرات کینتیکی قابل توجه در سالمندی عبارتند از:

جذب

به رغم تغییرات فیزیولوژیک سیستم گوارشی مانند کاهش حرکات معده و روده، کاهش ترشح اسید معده، کاهش حجم عضله و کاهش جریان خون، ¹⁰ یافته های کمی دال بر تغییرات جذب داروهای خوراکی در سالمندان وجود دارد.^7,12

توزیع

حجم توزیع به دلیل تغییرات بخشهای مختلف بدن در سالمندان، تغییر می نماید و داروهایی مانند باربیتوراتها که در بافت چربی توزیع می شوند، دستخوش افزایش حجم توزیع خواهند شد (بدین معنی است که با یک دوز مشخص، انباشتگی بافتی بیشتر ولی توزیع خونی کمتری خواهد داشت و این امر ممکن است سبب طولانی شدن اثرات دارو گردد). ¹⁰ داروهایی مانند لیتیوم که در آب و مایعات بدن توزیع می شوند، دستخوش کاهش حجم توزیع خواهند شد و قاعدتاً باید توجه شود که به میزان کمتری از دوز درمانی تجویز شود. ¹⁰

اتصال به پروتئین

پروتئین خونی آلبومین که تمایل به داروهای اسیدی (مانند وارفارین، دیازپام و فنی توئین) دارد در روند ناتوانی تدریجی سالمندان کاهش می یابد. ¹⁰ در نتیجه داروهای اسیدی مولکول های آزاد بیشتری خواهند داشت و قابلیت سمیت آنها افزایش می یابد. ¹⁰ به طور معکوس، alpha-1-acid-glycoprotein، که به داروهای با ماهیت قلیایی (مانند لیدوکائین و پروپانولول) متصل می شود، در بدن سالمندان با غلظت بالاتری ظاهر می شود. البته نتایج بالینی این رخدادها در بسیاری از موارد قابل پیش بینی نمی باشد.¹⁴

متابولیسم کبدی

در روند سالمندی کبد، سرعت جریان خون کبد از میزان 1400 cc/min در سن 30 سالگی، به میزان 800 cc/min در سن 75 سالگی می رسد. ¹⁵ همچنین بافت کبد و آنزیمهای آن با افزایش سن کاهش می یابد.¹⁰ در مراحل بیوشیمیایی متابولیسم کبدی، واکنش های فاز II ، گلوکورونیداسیون، استیلاسیون و سولفوناسیون با افزایش سن بدون تغییر می مانند. ⁷  واکنش های فاز I مانند اکسیداسیون، احیا و هیدرولیز هم ممکن است در سالمندان کاهش یافته یا بدون تغییر باقی بماند.⁷ که  این امر می تواند منجر به طولانی شدن حذف داروهایی مانند دیازپام شود که در فاز  I متابولیزه می شوند.  کلیرانس داروهایی که برداشت کبدی کمی دارند، شدیداً وابسته به سرعت متابولیسم کبدی می باشد. ⁷ به هر اندازه دارویی سرعت کلیرانس کبدی پایینتری داشته باشد، با کاهش عملکرد کبدی، به همان مقدار دچار کاهش متابولیسم خواهد شد. ⁷

کلیرانس داروهایی که برداشت کبدی بالایی دارند شدیداً وابسته به جریان خون کبدی خواهد بود. ⁷ این کاهش همانطورکه پیش از این اشاره شد، منجر به افزایش فراهمی زیستی این دارو خواهد شد. مثال این داروها پروپرانولول، لابتالول، ضد افسردگی های سه حلقه ای، برخی از داروهای خواب آور و ضد آریتمی می باشد.

حذف کلیوی

عملکرد کلیه ها از آنجاکه وابسته به سرعت فیلتراسیون گلومرولی و ترشح توبولی می باشد، با افزایش سن کاهش می یابد. ¹⁶ پس از سن 40 سالگی به ازای گذشت هر دهه از عمر، 6 تا 10 درصد از عملکرد کلیوی کاهش می یابد.⁷  به عنوان مثال یک مرد 70 ساله سالم می تواند 40 تا 50 درصد از عملکرد کلیوی خود را از دست داده باشد. بنابراین برای حذف داروهایی که کلیرانس کلیوی دارند زمان بیشتری طول می کشد.

دیگر عوامل  دخیل در کینتیک داروها

سالمندان بدون در نظر گرفتن شرایط سلامت جسمی، نسبت به جمعیت جوان، دارای ظرفیت و قابلیت ترمیم مکانیسم هموستاتیک کمتری می باشند.¹² سالمندی احتمال بروز عوارض جانبی داروها را افزایش می دهد ¹⁴  و ممکن است منجر به بالارفتن میزان بستری شدن در بیمارستان در اثر این عوارض شود.¹¹ تعدد داروهای مصرفی، اتفاق معمولی است که در سالمندی رخ می دهد و به طور اختصاصی عامل خطر سازی برای بروز عوارض ناخواسته دارو به شمار می رود.¹⁴  عوامل محیطی مانند شرایط تغذیه ای هم می تواند بر روی متابولیسم داروها و سمیت آنها تاثیر بگذارد. ¹⁴

تشخیص مسمومیت در سالمندان

مسمومیت می تواند علائم و نشانه هایی را در سالمندان ایجاد نماید که به صورت بالقوه ممکن است در سالمندانی که به مرکز درمانی مراجعه می نمایند مشاهده شود. حروف نخست کلمه "CLEAR" می تواند به شما در به خاطرسپاری این علائم کمک کند.¹⁷ هر سالمندی ممکن است یکی از این علائم را داشته باشد:

• Cognitive changes
• تغییرات ادراکی و شناختی
• Loss of bladder or bowel control
• از دست دادن کنترل دفع ادرار و مدفوع
• Eating or appetite changes
• تغییرات اشتها و خوردن غذا
• Activity or energy changes
• تغییرات فعالیت یا انرژی
• Recurrent falls
• زمین خوردن مکرر

تشخیص افتراقی در موارد مسمومیت یکی از الزامات اولیه است.

درمان مسمومیت در سالمندان

ازآنجاکه سالمندانی که با مسمومیت های محرز شده و یا احتمالی به مرکز درمانی مراجعه می نمایند اغلب دچار مشکلات پاتولوژیک عدیده ای هستند، تعمیم یک روش در درمان مسمومیت ایشان مشکل است و هر مورد جدا از مورد دیگر باید ارزیابی شود. اصول پایه در رویکرد کلی به مسمومیت ها عبارتند از: احیای قلبی ریوی، سمیت زدایی، افزایش حذف سم و درمانهای نگهدارنده و علامتی حمایتی.⁶ تنها استثناء موجود در خصوص مصرف Ipecac در سالمندان است. بیخطری Ipecac  در سالمندان هنوز به اثبات نرسیده است و ممکن است حتی عوارض ناخواسته ای را به همراه داشته باشد.¹⁸ روش انتخابی برای حذف گوارشی سموم در سالمندان، شستشوی معده و استفاده از زغال فعال می باشد.⁶

راههای پیشگیری از مسمومیت در سالمندان

در زمان تجویز دارو برای سالمندان کاملاً دقت نمایید

در هنگام تجویز دارو در سالمندان باید به تغییرات پاتوفیزیولوژیک و تغییرات فیزیولوژی معمول این گروه توجه نمود. داروسازان با تجربه می توانند در هنگام  برخورد با بیماری که مبتلا به چند بیماری همزمان می باشند منبع علمی باارزشی به شمار روند.

از مشخصات کلیه داروهای مصرفی توسط  بیمار سالمند مطلع شوید

در بررسی اولیه بیمار و در زمان اخذ شرح حال و شرایط فیزیکی بیماری، شرح کاملی از کلیه داروهای مصرفی بیمار باید گرفته شود. می توان از بیمار درخواست کرد که علاوه بر تمامی داروهای مصرفی خود (کیسه داروهای مصرفی بیمار) فردی از بستگان بیمار که ناظر بر نحوه مصرف این داروها می باشد به مرکز درمانی مراجعه نماید. پرسش درخصوص محصولات بدون نسخه و فرآورده های گیاهی که بیمار مصرف می کند نیز ضروری می باشد. بسیاری از مردم به این فرآورده ها، به چشم دارو نگاه نمی کنند و ممکن است نام این فرآورده ها را یادآوری ننمایند.

تعداد افراد ناظر بر روند دارودرمانی فرد سالمند به حداقل رسانده شود

با کم کردن تعداد افرادیکه ناظر بر روند دارو درمانی سالمندان می باشند، احتمال بروز مسمومیت و عوارض دارویی در این افراد کاهش خواهد یافت. پزشکان خانواده به عنوان ناظر بر روند سلامت بیماران تحت پوشش خود، مسئول اصلی پیگیری رژیم دارویی بیماران و مراقبت های لازم از ایشان می باشند.

رویکرد دارودرمانی

·         تعداد داروهای تجویزی را تا جای ممکن به حداقل برسانید

• بیمار را تشویق نمایید تا از وسایل کمکی که مصرف داروها را یادآوری می نماید مانند جعبه های دارویی که بر اساس روزهای هفته تقسیم شده اند و یا تقویمی که مصرف داروها روی آن تیک زده می شود، استفاده نماید. 
• در هنگام تحویل دارو در داروخانه به سالمندان، از برچسب های بزرگ با نوشته های درشت روی آن و درصورت نیاز از قوطی دارویی که  child resistant نمی باشد (و به آسانی باز می شود)، استفاده شود.
• بررسی نمایید که آیا فرد سالمند توانایی مصرف دارو بدون کمک دیگران را دارد یا خیر. اگر این افراد قادر به مصرف دارو به شکل مستقل نمی باشند، باید از یکی از بستگان ایشان و یا پرستار ناظر بر بیمار کمک گرفت.

ارزیابی سالمند از نظر ابتلای به افسردگی

گرچه در این بحث به عوامل ترغیب کننده سالمندان به خودکشی اشاره ای نداریم ولی ابتدا باید تشخیص افسردگی در سالمندان پیش از تجویز داروهایی که ذاتاً خطرساز هستند رد شود، سپس به تجویز چنین داروهای اقدام گردد. در سالمندی ممکن است افسردگی دقیقاً مطابق با تعریف " کلاسیک" آن نباشد ولی باز هم ممکن است برخی از تظاهرات و علائم افسردگی را در این افراد مشاهده نماییم.

References

1. 1. Litovitz TL, Schmitz BF, Holm KC. 1988 annual report of the American Association of Poison Control Centers National Data Collection System. Am J Emerg Med. 1989 Sep;7(5):495-545.
2. Litovitz TL, Schmitz BF, Baily KM. 1989 annual report of the American Association of Poison Control Centers National Data Collection System. Am J Emerg Med. 1990 Sep;8(5):394-442.
3. Litovitz TL, Bailey KM, Schmitz BF, Holm KC, Klein-Schwartz W. 1990 annual report of the American Association of Poison Control Centers National Data Collection System. Am J Emerg Med. 1991 Sep;9(5):461-509.
4. Litovitz TL, Holm KC, Bailey KM, Schmitz BF. 1991 annual report of the American Association of Poison Control Centers National Data Collection System. Am J Emerg Med. 1992 Sep;10(5): 452-505.
5. Litovitz TL, Holm KC, Clancy C, Schmitz BF, Clark LR, Oderda GM. 1992 annual report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am J Emerg Med. 1993 Sep;11(5):494-555. Review.
6. Woolf A. Poisonings in the elderly. Clinical Toxicology Review, 1989;11(12).
7. Williams L, Lowenthal DT. Drug therapy in the elderly. South Med J 1992 Feb;85(2):127-131.
8. Blair KA. Aging: physiological aspects and clinical implications. Nurse Pract 1990 Feb;15(2):14-28.
9. Tune L, Carr S, Hoag E, Cooper T. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly: potential means for assessing risk of delirium. Am J Psychiatry 1992 Oct;149(10):1393-4.
10. Young LY, Koda-Kimble MA, Guglielmo BJ Jr, Kradjan WA. Handbook of Applied Therapeutics. 1989. Applied Therapeutics, Inc.: Vancouver, Washington.
11. Beard K. Adverse reactions as a cause of hospital admission in the aged. Drugs Aging, 1992;2(4):356-367.
12. Lamy PP. Physiological changes due to age. Pharmacodynamic changes of drug action and implications for therapy. Drugs Aging 1991 Sep-Oct;1(5):385-404.
13. Spiller HA, Sheen, SR. Six year retrospective of fatalities reported to a regional poison control center. Therapeutic Drug Monitoring 1993;15(2):167.
14. Montamat SC, Cusack, BJ, Vestal RE. Management of drug therapy in the elderly. N Engl J Med. 1989 Aug 3;321(5):303-309.
15. Rowe JW, Andres R, Tobin JD, Norris, AH, Shock NW. The effects of age on creatinine clearance in men: a cross-sectional and longitudinal study. J Gerontol, 1976 Mar;31(2):155-163.
16. Bender P. Deceptive distress in the elderly. Am J Nurs. 1992 Oct;92(10):29-32.
17. Klein-Schwartz W, Gorman RL, Oderda GM, Wedin GP, Saggar D. Ipecac use in the elderly: the unanswered question. Ann Emerg Med 1984 Dec;13(12):1152-4.
18. Henderson AS, Jorm AF, Mackinnon A, Christensen, H, Scott LR, Korten AE, Doyle C. The prevalence of depressive disorders and the distribution of depressive symptoms in later life: a survey using Draft ICD-10 and DSM-III-R. Psychol Med 1993 Aug;23:719-729.
19. Blazer D. Depression in the elderly. N Engl J Med. 1989 Jan 19;320:164-6. Review.
20. Raskind MA. Geriatric psychopharmacology. Management of late-life depression and the noncognitive behavioral disturbances of Alzheimer's disease. Psychiatric Clin North Am 1993 Dec;16(4):815-827

منبع مورد استفاده:

http://www.chop.edu/service/poison-control-center/tox-talk/elderly.html

)The Children’s Hospital of Philadelphia(