دکتر وریا رحیمی : داروساز، همکار آموزشی گروه فارماکولوژی و سم شناسی دانشکده داروسازی کرمانشاه
سفتریاکسون یک آنتی بیوتیک از نسل سوم سفالوسپورینها که در میان عوارض دارویی به ثبت رسیده در مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته داروها(ADR) بیشترین تعداد گزارش را به خود اختصاص داده است، بطوری که از میان گزارشهای رسیده به مرکز ADR تا آذر ماه 89 سفتریاکسون با 1715 مورد گزارش مسبب بیشترین عوارض و همچنین با ثبت 55 مورد مرگ، بیشترین تعداد مرگ را نیز به خود اختصاص داده است. عوارض گزارش شده عمدتا مشتمل بر عوارض پوستی، عوارض گوارشی، تنگی نفس، شوک آنافیلاکسی، واکنشهای شبه آنافیلاکسی و ایست قلبی بوده و در بسیاری موارد واکنش بصورت شدید و تهدید کننده حیات بیمار بوده است. متاسفانه یکی از دلایل افزایش وقوع عوارض دارویی با سفتریاکسون مصرف بی رویه این دارو در موارد غیر ضروری می باشد، مواردی همانند سرماخوردگی و یا مواردی که از جمله موارد مصرف تایید شده این فرآورده در منابع علمی نبوده و با مصرف سایر فرآورده های ایمن تر قابل درمان می باشند.
یکی دیگر از عواملی که موجب افزایش وقوع عوارض ناخواسته با سفتریاکسون شده است عدم بررسی سابقه حساسیتی بیمار به پنی سیلینها و یا سایر سفالوسپورینها می باشد، چون پنی سیلین ها و سفالوسپورینها حساسیت متقاطع داشته و افراد حساس به پنی سیلینها ممکن است نسبت به سفالوسپورینها هم حساس باشند لذا سابقه حساسیتی فرد به آنتی بیوتیک می بایست قبل از مصرف دارو در نظر گرفته شود. از طرف دیگر عدم رعایت برخی نکات در تزریق این فرآورده از جمله تزریق سریع وریدی و همچنین تزریق در مراکزی که فاقد امکانات و تجهیزات سیستم احیا هستند موجب گردیده است که در صورت بروز واکنشهای شدید امکان کنترل و انجام اقدامات درمانی مناسب وجود نداشته باشد.
به منظور اطلاع رسانی به همکاران گرامی و با هدف کاهش شیوع عوارض ناخواسته ناشی از مصرف سفتریاکسون، ضمن اشاره به موارد مصرف، عوارض جانبی و موارد منع مصرف این فرآورده، توجه همکاران عزیز را به رعایت برخی نکات که در اطلاعیه های مرکز ثبت و بررسی عوارض دارویی کشور آمده است جلب مینماید.
موارد مصرف:
عفونت قسمت تحتانی دستگاه تنفسی، عفونت حاد باکتریایی گوش میانی، عفونت پوست و ساختمانهای وابسته به آن، عفونت مفاصل و استخوان، عفونت های داخل شکمی و دستگاه ادراری، بیماری التهابی لگن (PID)، گونوره آ غیر کمپلیکه ، سپتی سمی باکتریاییو پیشگیری از مننژیت مننگوکوکی در اعمال جراحی.
موارد مصرف غیر موجود در برجسب دارو یا موارد مصرف تحقیقاتی: (unlabeled / Investigational use)
درمان شانکروئید، اپیدیدیدمیت، عفونت کمپلیکه گونوره آ، عفونتهای منتقل شونده از راه جنسی، عفونتهای سالمونلایی و شیگلایی، سلولیت پره اوربیتال و دهانی، پنومونی غیر معمول اکتسابی از جامعه ، بیماری lyme ، پیشگیری از عفونت مننگوکوکی در افراد در معرض خطر، تجاوز به عنف (sexual assault).
عوارض جانبی:
همانند پنی سیلین ها واکنشهای ازدیاد حساسیتی شایعترین عوارض جانبی سفالوسپورینها می باشند از جمله: راش جلدی(2٪)، خارش(5٪)، ائوزینوفیلی(6٪)، ترومبوسیتوپنی(5٪)، لکوپنی (2٪) تب، واکنشهای شبه بیماری سرم و واکنش آنافیلاکسی که ممکن است حتی بیشتر از پنی سیلینها رخ دهد. مصرف سفالوسپورینها ممکن است موجب مثبت شدن تست کومبس شود، آنمی همولایتیک وآگرانولوسیتوز نیز ندرتاً با مصرف برخی از سفالوسپورینها گزارش شده است.خونریزی در اثر ترومبوسیتوپنی یا اختلال عملکرد پلاکت ها نیز در مورد برخی از سفالوسپورینها علی الخصوص سفالوسپورینهایی که دارای یک زنجیر جانبی ان-متیل تیوتترازول هستند (مانند: Cefbuperazol, Ceforanide, Cefotetean, Cefmetazole, Cefonicid, Cefoprazonecefpiramide , latamoxef) گزارش شده است. اسهال(٪3)، عوارض کبدی بصورت افزایش ترنس آمینازها(٪3.1 تا ٪3.3)، درد، سفتی در محل تزریق وریدی (٪1)، احساس گرما، گرفتگی و سفتی(٪5 تا ٪17) در پی تزریق عضلانی از سایر عوارض دارو می باشند.
مصرف بیش از حد لزوم و مسمومیت:
اغلب آنتی بیوتیکهای بتالاکتام پتانسیل ایجاد علائم ازدیاد حساسیت عصبی-عضلانی و تشنج را به ویژه در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی دارا می باشند. همودیالیز میتواند به برداشت دارو از خون کمک کند ولی در صورت عدم استفاده از دیالیز درمان مسمومیت با سفتریاکسون بصورت درمان حمایتی و علامتی میباشد.
در طبقه بندی سازمان غذا و دارو امریکا در مورد مصرف داروها در دوران بارداری سفتریاکسون در رده B قرار دارد.
مصرف در دوران شیردهی:
سفتریاکسون به دلیل اتصال به پروتئین های پلاسمایی با غلظت های کم (3 الی 4 درصد غلظت سرمی مادر ) در شیر مادر ترشح میشود و تا 24 ساعت بعد مصرف دارو در شیر مادر قابل ردیابی است. مصرف طولانی مدت دارو توسط مادر میتواند مشکلاتی همانند تغییر فلور نرمال روده در شیر خوار، اثر مستقیم دارو بر شیر خوار و اختلال در کشت آنتی بیوگرام در شیر خوار نماید. آکادمی کودکان امریکا مصرف سفتریاکسون را با شیردهی سازگار میداند.
موارد منع مصرف:
حساسیت به سفالوسپورینها یا هریک از مواد همراه فرمولاسیون دارو، نوزادان با سطح بیلی روبین بالا و نوزادان نارس (سفتریاکسون موجب آزاد شدن بیلی روبین از آلبومین سرم میشود).
موارد احتیاط/ هشدار:
40 الی 65 درصد سفتریاکسون بصورت تغییر شکل نیافته از طریق فیلتراسیون گلومرولی دفع میشود و در بیماران با نارسایی حاد کلیوی دوزاژ دارو می بایست تعدیل شود. مصرف دارو در بیماران با سابقه حساسیت به پنی سیلینها باید با احتیاط صورت پذیرد (مخصوصاً در افراد با سابقه واکنشهای حساسیتی واسطه گری شده توسطIgE مانند خارش و واکنش آنافیلاکسی)، سفتریاکسون ممکن است موجب کولیت ناشی از مصرف آنتی بیوتیک و کولیت ناشی از کلستریدیوم دیفیسیل گردد. مصرف دارو در بیماران با علائم و نشانه های بیماری کیسه صفرا می بایست قطع گردد.
تداخلات دارویی:
آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف از جمله سفالوسپورینها می توانند اثر داروهای ضد انعقاد کومارینی همانند وارفارین و دی کومارول را تشدید کنند. ترکیبات دافع اسید اوریک همانند پروبنسید و سولفین پرازون ممکن است ترشح سفالوسپورینها را کاهش داده و در صورت مصرف همزمان سطوح سرمی دارو می بایست بررسی شود.
پایداری:
ویالهای محتوی پودر برای تزریق قبل از آماده سازی قابل نگهداری در دمای اتاق (25°C) بوده و دارو باید دور از نور نگهداری شود.
پایداری محلولهای آماده:
محلولهای با غلظت mg/ml 40-10که در دکستروز 5٪ و یا نرمال سالین آماده شده اند در دمای اتاق برای دو روز و در دمای C° 5 در داخل یخچال برای ده روز پایدار می باشد.
محلولهای با غلظت mg/ml 100که در دکستروز 5٪ و یا نرمال سالین آماده شده اند در دمای اتاق برای 2 روز در دمای C°5 در داخل یخچال برای ده روز پایدار می باشد. در صورتی که این محلول در دمای C°20ـ فریز شود برای 26 هفته پایدار است. بعد از آب شدن محلول فریز شده پایداری آن در دمای اتاق دو روز و در دمای پنج درجه سانتیگرادده روز می باشد این اصل برای بسته هایی که در کارخانه بصورت فریز شده تهیه شده اند کاربرد نداشته و محلول آب شده نباید دوباره فریز شود. محلول آماده شده در لیدوکائین٪1 در دمای اتاق برای 24 ساعت و در دمای پنج درجه سانتیگراد برای ده روز پایدار است.
محلولهای با غلظت 250-350mg/ml: محلول تهیه شده در DW ،NS ، لیدوکائین٪1 تا 24ساعت در دمای اتاق و در دمای پنج درجه سانتیگراد برای سه روز پایدار هستند.
1. از تجویز دارو در مواردی مانند سرماخوردگی و مواردی که از جمله موارد مصرف تایید شده این فرآورده نیست اکیداً خودداری شود. همچنین از جایگزین نمودن فرم تزریقی آنتی بیوتیکها در مواردی که اشکال خوراکی موثر و قابل تجویز هستند جداً پرهیز شود.
2. توصیه میشود قبل از تزریق سفتریاکسون سابقه حساسیت فرد به سفالوسپورینها و پنی سیلینها بررسی شود. مصرف دارو در افراد حساس به سایر سفالوسپورینها ممنوع بوده و در افراد حساس به پنی سیلین نیز تنها در صورت ضرورت و عدم امکان استفاده از سایر داروها تزریق باید با احتیاط فراوان صورت پذیرد.
3. با توجه به یافته های جدید سازمان غذا و دارو امریکاFDA و گزارش مرگ ناشی از مصرف همزمان سفتریاکسون با فرآورده های حاوی کلسیم، مصرف همزمان سفتریاکسون با محلولها و یا فرآورده های حاوی کلسیم حتی بصورت تزریق از رگهای متفاوت ممنوع بوده و مصرف محلولها و فرآورده های حاوی کلسیم تا 48 ساعت پس از آخرین دوز سفتریاکسون نیز در تمام گروههای سنی ممنوع می باشد.
4. استفاده از رقیق کننده های حاوی کلسیم مانند محلول رینگر به منظور آماده سازی سفتریاکسون جهت تزریق ممنوع می باشد.
5. با توجه به تاثیر سرعت تزریق سفتریاکسون بر میزان وقوع و کنترل عوارض آن توصیه میشود از تزریق سریع وریدی جلوگیری بعمل آمده و تزریق سفتریاکسون در محلول مناسب حداقل 15 الی 30 دقیقه به طول انجامد.
6. تزریق دارو بایستی صرفاً توسط افراد مجرب و در مراکز مجهز به سیستم احیا انجام گیرد.
7. با توجه به توانایی سفتریاکسون در جابجایی بیلی روبین از محل اتصال آن به آلبومین پلاسما و احتمال بروز انسفالوپاتی ناشی از افزایش سطح بیلی روبین، مصرف سفتریاکسون در نوزادان مبتلا به هایپربیلی روبینمیا (بویژه نوزادان نارس) ممنوع می باشد.
منابع:
1. اطلاعیه های شماره 39 و 45 و 80 و 98 و 102 مرکز ثبت و بررسی عوارض ناخواسته دارویی
2. Gerald G. Briggs, Roger K. Freeman, Sumner J. Yaffe: Drugs in Pregnancy and Lactation, Sixth edition; 216-217
3. Charles F. Lacy, Lora L. Armstrong, Morton P. Goldman, Leonard L. Lance: Drug information Handbook International, 14th edition; 327-328
4. Martindale , The Complete Drug Reference , Thirty-sixth edition, 2009;237
5. Duncan Richards, Jeffrey Aronson: Oxford Handbook of Practical Drug Therapy: 328-330
6. Katzung-basic & Clinical Pharmacology; Chapter 51. Clinical Use of Antimicrobial Agents