سه شنبه، ۵ بهمن ۱۳۹۵, ۰۸:۴۱
جستجو
 
Email

 e-mail

فرم گزارش عوارض ناخواسته داروها (ADR)
1- مشخصات بیمار:
نام و نام خانوادگی: *  
سن: *  
جنس:
باردار:
وزن بیمار:    
شماره تلفن: *  
محل سکونت: *  
2- نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده:
*  
3- تاریخ شروع عارضه دارویی: *  
4-عارضه چه مدت ادامه یافته است؟ *  
5-سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته بیمار:
*  
6- سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...)
   
7-آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟
8-آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجدداً ظاهر شده است؟
9- سرانجام عارضه دارویی:
سایر موارد    
10- آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
11- یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده:
   
12- دارو(های) مشکوک به عارضه:
نام ، شکل و قدرت دارویی: (مثال: ویال سفتریاکسون 500 م گ ) *  
مقدار ، راه و مورد مصرف (مثال: 500م گ، انفوزیون وریدی، عفونت تنفسی) *  
تاریخ شروع مصرف : *  
تاریخ پایان مصرف: *  
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت : *  
داروی دوم مشکوک به عارضه:(در صورت وجود)
نام ، شکل و قدرت دارویی: (مثال: ویال سفتریاکسون 500 م گ )    
مقدار ، راه و مورد مصرف (مثال: 500م گ، انفوزیون وریدی، عفونت تنفسی)    
تاریخ شروع مصرف :    
تاریخ پایان مصرف:    
کارخانه سازنده و شماره سری ساخت :    
13- سایر داروهای مورد مصرف بیمار با ذکر مشخصات کامل فوق:
   
توضیحات
   
مشخصات گزارشگر:
سایر موارد    
نام و نام خانوادگی گزارشگر: *  
شماره نظام پزشکی :    
تلفن تماس: *  
آدرس کامل پستی گزارشگر: *  
تاریخ: *