فرم گزارش عوارض ناخواسته داروها (ADR) 1- مشخصات بیمار: نام و نام خانوادگی: * * سن: * * جنس: مونث مذکر * باردار: * وزن بیمار: * * شماره تلفن: * * محل سکونت: * * 2- نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده: * * 3- تاریخ شروع عارضه دارویی: * * 4-عارضه چه مدت ادامه یافته است؟ * * 5-سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته بیمار: * * 6- سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...) * * 7-آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟ بلی خیر دارو قطع نشده است * 8-آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجدداً ظاهر شده است؟ بلی خیر دارو مجدداً مصرف نگردید * 9- سرانجام عارضه دارویی: بهبودی عدم بهبودی نقص عضو مرگ * سایر موارد * * 10- آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟ بلی خیر * 11- یافته های پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده: * * 12- دارو(های) مشکوک به عارضه: نام ، شکل و قدرت دارویی: (مثال: ویال سفتریاکسون 500 م گ ) * * مقدار ، راه و مورد مصرف (مثال: 500م گ، انفوزیون وریدی، عفونت تنفسی) * * تاریخ شروع مصرف : * * تاریخ پایان مصرف: * * کارخانه سازنده و شماره سری ساخت : * * داروی دوم مشکوک به عارضه:(در صورت وجود) نام ، شکل و قدرت دارویی: (مثال: ویال سفتریاکسون 500 م گ ) * * مقدار ، راه و مورد مصرف (مثال: 500م گ، انفوزیون وریدی، عفونت تنفسی) * * تاریخ شروع مصرف : * * تاریخ پایان مصرف: * * کارخانه سازنده و شماره سری ساخت : * * 13- سایر داروهای مورد مصرف بیمار با ذکر مشخصات کامل فوق: * * توضیحات * * مشخصات گزارشگر: پزشک عمومی پزشک متخصص داروساز پرستار * سایر موارد * * نام و نام خانوادگی گزارشگر: * * شماره نظام پزشکی : * * تلفن تماس: * * آدرس کامل پستی گزارشگر: * * تاریخ: * * بازخوانی بازخوانی